◆お手数ですが、下記をメール画面の本文欄に
　　　　コピー　−　貼付けして、所定事項をご記入の上
　メールでinfo@kourei-sumai.com 宛に送信ください。

◆FAXの場合は、このページをプリントしてご使用ください。

----------------------------------------------------

NPO法人「高齢社会の住まいをつくる会」　御中

住宅相談を下記の通り申し込みます。


１．相談担当者と希望日

（１）担当者名（ご希望がある場合）


（２）第1希望日
　　　　　　月　　日（　）

　　　第2希望日
　　　　　　月　　日（　）
　　　
　　　その他希望日のご都合（担当者と調整します）
　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）


（３）オンライン（zoom）によるご相談
　　　希望｛　１．する　　２．しない　　３．どちらでもいい　｝


２．ご相談者・ご相談内容など

（１）ご相談者のお名前（フリガナ）


（２）来訪予定人数
　　　　（　　）人

（３）電話番号


（４）FAX番号


（５）e-mail アドレス（半角で記入願います）


（６）ご相談者の状態
　　障害　｛　１．あり　　２．なし　　｝

（７）住宅の種類
　　　｛　１．戸建　　２．集合住宅（マンション）　
　　　　　３．その他（　　　　　　　　）　　　　｝

（８）工事内容
　　｛　１．リフォーム　　２．新築・建替　｝

（９）対象者の状態
　　（a）年齢
　　（b）障害　｛　１．あり　　２．なし　｝
　　（c）障害名

　　（d）障害の程度


（１０）相談ご希望内容など
　　　（　　　　　　　　　　　　　　




　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

以上